參加交易活動現(xiàn)場人員健康情況申報卡

您好!為有效防控新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，確保您和他人的健康，請如實填報您近期的健康狀況，非常感謝！

姓名：          ，性別：   ，年齡：     ，聯(lián)系電話：           ,現(xiàn)居住地址：           區(qū)（市）縣           街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）               社區(qū)                （具體門牌號）。

1.過去14天到現(xiàn)在，您是否有以下癥狀，請在 “￡”中劃“P”。

￡發(fā)熱（＞37.3°C）  ￡咳嗽    ￡嗓子痛（咽痛）   ￡惡心嘔吐

￡腹瀉   ￡其他癥狀   ￡胸悶   ￡呼吸困難

￡無上述癥狀 

2.是否是湖北返回人員？ ￡是  ￡否

3.過去14天內(nèi)是否接觸有過新型冠狀病毒感染的肺炎病例？  

□是  □否

4.過去14天內(nèi)是否有過湖北或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅居史？ ￡是  ￡否

若選擇“是”，返回時間：        年     月     日

5.過去14天內(nèi)是否與湖北等地區(qū)人員有接觸史？ □是  □否 

若選擇“是”，最后接觸時間：        年     月     日

我已閱讀本申報卡所列事項，并承諾以上申報內(nèi)容準(zhǔn)確真實，如因虛假申報造成不良后果，自愿按照《中華人民共和國傳染病防治法》承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。同時承諾在交易現(xiàn)場聽從工作人員的引導(dǎo)，配合進(jìn)行體溫檢測和人員信息登記，自覺佩戴口罩，做好個人防護(hù)，開評標(biāo)活動結(jié)束后，迅速離場，不在公共區(qū)域內(nèi)停留。

簽名：                     單位：（蓋章）

日期：        年     月     日

開評標(biāo)現(xiàn)場檢測體溫：      °C       檢測人